A síndrome pós-UCI do COVID19

A síndrome pós-UCI do COVID19
A permanência em unidades de cuidados intensivos (UCI) salva cada vez mais vidas. Os avanços no conhecimento médico e a tecnologia disponível nestes serviços permitem a sobrevivência de muitas pessoas.

Embora esta situação não aconteça sem algumas dificuldades. Entre elas, destacam-se os agrupados sob a chamada síndrome de cuidados pós-intensivos (o PICS, do inglês Post Intensive Care Syndrome), descrito pela primeira vez em 2012 (Needham et al., 2012). As longas hospitalizações nas UCIs pelas quais muitos doentes passam devido à pandemia de Covid-19 colocaram em evidência as necessidades de reabilitação daqueles com a chamada síndrome pós-UCI.
O PICS é caracterizado pelo aparecimento de dificuldades físicas (dor, fraqueza, etc.), distúrbios cognitivos (dificuldades de atenção, memória e processamento lento de informações) e problemas emocionais (como ansiedade, mau humor, possível aparecimento de stress pós-traumático). Essas dificuldades podem ocorrer durante a permanência na UCI, após a alta e, em muitos casos, a médio e longo prazo após o internamento.
De acordo com Ohtake et al. (2018), ao longo do primeiro ano após o internamento na UCI, esses doentes apresentam dificuldades nos três domínios da Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF), que compreendem alterações nas funções e estruturas corporais, limitações na atividades e limitações na participação. Isso implica sérias dificuldades na realização de atividades básicas e instrumentais da vida quotidiana, bem como dificuldades em voltar a conduzir ou manter o emprego, afetando a qualidade de vida e o regresso à atividade normal.


Alterações físicas
De um ponto de vista físico, Lane-Fall et al. (2018) assinala que é muito frequente a debilidade muscular. Esta é tão mais grave quanto mais longo for o internamento nas UCI e tende a afetar mais os músculos esqueléticos do que os músculos lisos. Além disso, essa fraqueza também é observada na musculatura orofaríngea, que parece estar relacionada com os problemas de disfagia observados. A situação da ventilação mecânica e a possibilidade de traqueostomia também estão relacionadas com dificuldades de deglutição.
Assim, as alterações mais frequentes a nível físico são:
•    debilidade muscular
•    perda de massa muscular, geralmente de forma simétrica nos dois meios corpos
•    dificuldades para caminhar
•    baixa tolerância ao exercício
•    deterioração respiratória
•    problemas de deglutição

Alterações cognitivas
Em relação ao desempenho cognitivo, no momento da alta da UCI, os distúrbios cognitivos podem afetar 70-100% dos doentes. Um ano depois, entre 46-80% ainda sofrem com essa queda no desempenho, e 20% mantêm essas dificuldades 5 anos após a admissão na UCI (Sheehy et al., 2020). Uma das possíveis causas de deterioração persistente após a admissão pode ser hipoglicemia, hiperglicemia ou flutuações na glicose sérica durante esse período, de acordo com Inoue et al. (2019). O estudo também aponta para a influência da presença de delírio e stresse agudo durante a hospitalização. Essa avaliação deve considerar qual o impacto na vida diária e na qualidade de vida das possíveis dificuldades que o indivíduo apresenta.
Alguns autores apontam que, três meses após receber alta da UCI, 40% dos doentes apresenta desempenho cognitivo equivalente ao de um doente que sofreu lesão cerebral traumática moderada e 26% dos doentes apresenta desempenho semelhante ao de uma pessoa com diagnóstico de Alzheimer leve. Além disso, esse baixo desempenho persiste com frequência 12 meses após a alta, mantendo entre 34 e 24% do desempenho equivalente dos doentes. Essas alterações ocorreram em todas as faixas etárias (Pandharipande et al., 2013; Sheehy et al. 2020) e podem ser tanto novas aparições ou ocorrer em forma de um agravamento de características e dificuldades pré-existentes.
Note-se que, do ponto de vista da reabilitação, dificuldades com orientação, atenção, memória e velocidade de processamento têm mostrado uma boa resposta aos programas de estimulação cognitiva. Embora mudanças nas funções executivas exijam programas de intervenção mais complexos (Lane-Fall et al. 2016).
Assim, em forma de resumo, pode-se assinalar que as alterações cognitivas mais frequentes são:
•    alterações da memória
•    problemas de atenção
•    lentidão no processamento de informação
•    delírio
•    estados de confusão
•    alucinações
•    alterações das funções executivas

Alterações emocionais
A maioria dos doentes relata ter sofrido uma experiência de rutura grave da vida quotidiana, na qual aparecem sintomas emocionais de alta intensidade para os quais não estavam preparados. Além disso, deve-se notar que esta não é uma situação imaginada. Muito pelo contrário, o medo é intenso e real. Algumas reações podem estar associadas à correlação fisiológica da sedação ou ventilação mecânica, aumentando o nível de catecolaminas e, portanto, ansiedade, agitação e até mesmo uma sensação de terror. Se possíveis limitações de movimento forem acrescentadas (algumas vezes restritas à própria segurança do doente), esses sentimentos podem aumentar. Assim, e com o objetivo de minimizar o impacto da admissão na UCI, estão a ser consideradas melhorias nos protocolos, como melhor gestão da sedação (em favor da sedação intermitente ou mínima).
Após a hospitalização na UCI, foram descritos efeitos emocionais adversos. Depressão (30%), ansiedade (70%) e transtorno de stresse pós-traumático (TEPT; 10-50% dos casos) são as principais doenças mentais associadas ao PICS. Mesmo dois anos após a admissão, alguns doentes apresentam TEPT (22% -24%), depressão (26% -33%) e ansiedade generalizada (38% -44%) (Sheehy et al., 2020). Também pode ser comum reviver imagens da UCI na forma de memórias intrusivas, terrores noturnos ou pesadelos, mesmo após a alta. A crença generalizada de que os doentes não se lembram do que aconteceu na UCI parece não ser verdadeira, pois até 88% dessas pessoas apresentam essas lembranças indesejáveis. Tudo isso implica uma grave redução na qualidade de vida, pior funcionamento diário, maior tempo de incapacidade e aumento dos custos dos cuidados médicos.
O aparecimento de distúrbios do sono também pode ser apontado como relevante. Às vezes, é a consequência da alteração dos ciclos normais de sono e vigília, e pode ser um dos primeiros sinais que indicam a presença de um PICS.
Finalmente, o transtorno de stresse pós-traumático merece uma menção específica, pois afeta entre 10 e 39% dos doentes após a UCI. Talvez seja o componente mais bem identificado e atendido daqueles apresentados no PICS. Isso pode aparecer após um evento ameaçador ou uma perceção de falta de segurança. O principal problema do TEPT é a possibilidade de persistência dos sintomas a muito longo prazo (mesmo 14 anos após o evento traumático). Por esse motivo, é importante identificá-lo e ensinar estratégias de gestão ao doente que minimizam o impacto dessa situação.
Entre os fatores de risco para o surgimento dessas dificuldades estão a existência de doenças psiquiátricas prévias, o aparecimento de sintomas durante o período de internamento, ser jovem, mulher, não ter emprego, consumir álcool e o usar a sedação com opiáceos durante o período de internamento. Período de UCI (Inoue et al., 2019; Sheehy et al., 2020).
Assim, em forma de resumo, as alterações emocionais mais frequentes são:
•    depressão
•    anedonia
•    ansiedade
•    stress pós-traumático


Outras formas específicas: família e doentes em idade pediátrica
Finalmente, essa situação não é exclusiva dos adultos, duas formas específicas de PICS foram descritas: PICS-f, aplicável às famílias dos doentes, e PICS-p, específico para a idade pediátrica.
Por um lado, o surgimento de dificuldades também na família (PICS-f) implica ansiedade (70%), depressão (35%), stress pós-traumático (35%) e outros problemas como fadiga, aumento de comportamentos de risco, problemas com distúrbios do sono ou da alimentação, entre outros. Estes também podem ser persistentes e se estenderem além do ano (Inoue et al., 2019; Torres et al., 2017). Torres et al. (2017) também afirma que o cuidado de um doente pós-crítico afeta os planos de vida, as relações sociais, o desempenho profissional e pode favorecer o surgimento de conflitos familiares. Algumas dessas dificuldades não aparecem repentinamente na fase aguda, mas desenvolvem e adquirem progressivamente um caráter clinicamente relevante nas primeiras semanas ou meses após a alta da UCI, o que também pode estar associado a uma dificuldade em lidar com novos papéis de cuidador (Sheehy et al., 2020).
Também recentemente, em 2018, um PICS pediátrico (PICS-p) foi descrito. A síndrome pós-UCI em meninos e meninas é muito semelhante à sofrida por adultos, mas implica uma maior compreensão do impacto das dificuldades em diferentes faixas etárias. Assim, é necessário otimizar procedimentos de avaliação e deteção que permitam a implementação de programas de intervenção também específicos.

Interesse pelo tratamento pós-UCI e possibilidades de reabilitação
Considerando a alta prevalência desses distúrbios, parece razoável que todos os doentes submetidos ao internamento na UCI sejam avaliados com o objetivo de descartar a presença de alguma das dificuldades descritas. Após a deteção de alterações, é possível iniciar um programa de reabilitação para recuperar as funções afetadas e, em qualquer caso, minimizar o impacto das dificuldades detetadas. Existem opções terapêuticas para cada um dos problemas descritos que demonstraram eficácia em outros tipos de doentes (acidente vascular cerebral, TCE etc.).
Essa abordagem deve ser multidisciplinar. Após a avaliação e a possível deteção dos sintomas será necessário um acompanhamento que envolve uma revisão física e psicológica, cognitiva e do funcionamento familiar. O início do tratamento psicológico ou psiquiátrico deve ser iniciado o mais rápido possível após a alta, se algum sintoma for detetado no doente.
Parece claro que o início precoce de um processo de reabilitação melhora o desempenho físico a curto prazo (Fuke et al., 2017). Algumas intervenções também diminuíram a probabilidade de aparecimento de TEPT, como a preparação “simples” de um diário o internamento (preparado pela equipa de enfermagem e pela família, registando diariamente o que aconteceu durante a internamento na UCI, com linguagem simples e com fotografias que a ilustravam (Fuke et al., 2017-).
Outros autores propõem a integração de um profissional de neuropsicologia na equipa da UCI (Dodd et al., 2018). No entanto, não está tão claro que a atenção imediata, se limitada às fases da UCI, serve para minimizar o impacto a médio e longo prazo, de modo que os processos de reabilitação pós-alta possam ser necessários. Nesse sentido, o trabalho com os neuropsicólogos durante a fase pós-aguda e no acompanhamento de médio e longo prazo demonstrou altos níveis de satisfação das pessoas afetadas e familiares, melhorando o cuidado e o bem-estar (Dodd et al., 2018). Para Merbitz et al. (2016) é importante entender a complexidade da situação pós-UCI e intervir tanto em déficits (tentando restaurar o desempenho anterior) quanto em questões de natureza emocional e relacional (papéis, família, etc.), bem como no entorno familiar.

Considerações finais
Todos os distúrbios físicos, cognitivos e emocionais descritos são profundos e duradouros. O impacto pode ser muito alto e gerar consequências incompatíveis com uma vida social, familiar e profissional adequada.
Durante as fases iniciais da admissão na UCI, a literatura atual mostra tentativas de otimizar procedimentos no atendimento ao doente, redução da dor, controlo da sedação, otimização de sons e luzes do equipamento de monitorização do doente, a inclusão de fisioterapia e tratamento cognitivo, bem como o aumento do tempo de acompanhamento pelas famílias.
No entanto, esses procedimentos não são generalizados e é necessário monitorizar e cuidar dessas pessoas após a alta da UCI. Existe uma oportunidade claramente identificada para atender às necessidades de cuidados dos doentes com PICS, mas é importante que eles sejam identificados, avaliados e iniciem tratamentos multidisciplinares que não se concentrem num único aspeto da síndrome, desde os componentes mais físicos até à necessidade de escuta e compreensão.
Por fim, o PICS foi detetado recentemente (2012), mas tornou-se especialmente relevante nas últimas semanas, quando o número de internamentos na UCI foi aumentado pela pandemia de Covid-19. Embora as dificuldades associadas ao Covid-19 mereçam um artigo específico, é possível apontar que muitas das alterações descritas aqui também foram observadas como sintomas e distúrbios presentes após a admissão pelo Covid-19. Atualmente, esta doença está a ser altamente pesquisada e certamente teremos descrições detalhadas que a caracterizam. Embora seja muito possível que, nesses doentes hospitalizados, haja a presença de dificuldades associadas ao PICS que devemos considerar.

 

Marcos Ríos Lago, Coordenador da Unidade de Dano Cerebral do Hospital Beata María Ana (Madrid)

 

Referências
– Beusekom et al. (2016). Reported burden on informal caregivers of ICU survivors: A literature review. Crit Care, 20: 16
– Cameron et al. (2016). RECOVER Program Investigators (Phase 1: towards RECOVER); Canadian Critical Care Trials Group. One-Year Outcomes in Caregivers of Critically Ill Patients. N Engl J Med, 374: 1831-1841
– Dodd et al., (2018). Optimizing Neurocritical Care Follow-Up Through the Integration of Neuropsychology. Pediatr Neurol. 89: 58‐62
– Fuke et al., (2018). Early rehabilitation to prevent postintensive care syndrome in patients with critical illness: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 8(5):e019998.
– Harvey y Davidson (2016). Postintensive care syndrome: right care, right now and later. Crit Care Med. 44: 381–5.
– Inoue et al. (2019). Post-intensive care syndrome: its pathophysiology, prevention, and future directions. Acute Medicine & Surgery, 6: 233–246
– Lane-Fall et al. (2018). The Lifetime Effects of Injury: Postintensive Care Syndrome and Posttraumatic Stress Disorder. Anesthesiology Clin. 18: 1932-2275
– Martín Delgado y García de Lorenzo y Mateos (2017). Sobrevivir a las unidades de cuidados intensivos mirando a través de los ojos de la familia. Medicina Intensiva. 41: 451-453
– Merbitz et al. (2016). After critical care: Challenges in the transition to inpatient rehabilitation. Rehabil Psychol. 61: 186‐200.
– Needham et al. (2012). Improving long-term outcomes after discharge from intensive care unit: Report from a stakeholders’ conference. Crit Care Med, 40: 502-509
– Ohtake et al. (2018). Physical Impairments Associated With Post-Intensive Care Syndrome: Systematic Review Based on the World Health Organization’s International Classification of Functioning, Disability and Health Framework. Phys Ther. 98:631‐645.
– Torres et al. (2017). The impact of the patient’s post intensive care syndrome components on caregiver’s burden. Med Intensiva. S0210-5691(17)30004-9.

 

Terça, 30 de Junho de 2020